一般競争入札(条件付)参加資格確認申請書

令和　　年　　月　　日　

　柵原吉井特別養護老人ホーム組合
管理者　美咲町長　青　野　高　陽　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　令和　年　月　日付けで公告のあった一般競争入札(条件付)に参加したいので申し出ます。
　なお、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4に規定する者でないこと並びに申請書のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　案 件 名　　

２　納入場所　　

３　確認事項　　公告に示す下記事項については、現在該当はありません。
　　　　　　　　・岡山県内の地方公共団体からの指名停止、指名除外
　　　　　　　　・経営上の問題点(会社更生手続開始、民事再生手続開始、破産手続開始等)

４　関係書類

５　連絡先 　所属　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号

（注）申請書は参加を希望する案件１件ごとに作成をすること。
　　　関係書類等は、公告で指定する期限までに、公告で指定する方法により提出をすること。